轉(zhuǎn)載原創(chuàng) 王超 婦產(chǎn)時(shí)間
出于積極干預(yù)第三產(chǎn)程、降低產(chǎn)后出血發(fā)生率的考慮，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)將分娩后早期臍帶結(jié)扎作為臨床實(shí)踐常規(guī)。但近年來(lái)關(guān)于延遲臍帶結(jié)扎的新證據(jù)、新認(rèn)識(shí)、新討論，始終是產(chǎn)科的熱門(mén)話題。
2020 年 12 月，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布分娩后延遲臍帶結(jié)扎委員會(huì)共識(shí)，就延遲臍帶結(jié)扎的獲益、風(fēng)險(xiǎn)、適應(yīng)癥與禁忌證、操作技術(shù)、與臍帶擠壓的對(duì)比、以及在多胎妊娠等特殊情況下應(yīng)用的考慮等問(wèn)題進(jìn)行了全面的梳理總結(jié)。
推薦建議總結(jié)：
1 . 對(duì)于足月兒，延遲臍帶結(jié)扎會(huì)增加新生兒出生時(shí)的血紅蛋白水平，并改善出生后最初幾個(gè)月的鐵儲(chǔ)存，從而可能有利于小兒生長(zhǎng)發(fā)育。
2. 對(duì)于早產(chǎn)兒，延遲臍帶結(jié)扎意義重大，包括改善新生兒循環(huán)過(guò)渡、提高紅細(xì)胞容積、減少輸血需求以及降低壞死性小腸結(jié)腸炎和腦室內(nèi)出血的發(fā)生率。
3. 考慮到對(duì)大多數(shù)新生兒都有好處，并與其他專(zhuān)業(yè)組織保持一致，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議，對(duì)于有活力的足月和早產(chǎn)兒，應(yīng)于出生至少 30-60 秒后進(jìn)行臍帶結(jié)扎。
4. 接受延遲臍帶結(jié)扎的足月兒中，需要進(jìn)行光療的黃疸發(fā)生率略有增加。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)確保這些新生兒的膽紅素監(jiān)測(cè)和高膽紅素血癥的治療。
5. 延遲臍帶結(jié)扎不會(huì)增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)新生兒的影響
關(guān)于足月兒的生理學(xué)研究表明，生后 1 分鐘時(shí)約有 80 ml 的血液自胎盤(pán)流向新生兒，至 3 分鐘時(shí)則可達(dá)到 100 ml。
新生兒自主呼吸的建立促進(jìn)了這一過(guò)程，推測(cè)可能與肺擴(kuò)張產(chǎn)生的胸腔負(fù)壓有關(guān)。補(bǔ)充的這部分血液為新生兒提供了生理性的鐵儲(chǔ)存，有助于降低或預(yù)防嬰兒期鐵缺乏的發(fā)生。
相對(duì)長(zhǎng)時(shí)的胎盤(pán)輸血同樣能夠促進(jìn)免疫球蛋白和干細(xì)胞流向新生兒，這對(duì)于組織器官的修復(fù)至關(guān)重要，尤其對(duì)于早產(chǎn)兒的細(xì)胞損傷、炎癥和器官功能障礙具有重要益處。
對(duì)早產(chǎn)兒的影響： 研究發(fā)現(xiàn)延遲臍帶結(jié)扎能夠降低早產(chǎn)兒的輸血需求，降低腦室內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。延遲臍帶結(jié)扎能夠提高新生兒膽紅素峰值，但并不增加需光療的新生兒高膽紅素血癥風(fēng)險(xiǎn)。小型研究顯示延遲臍帶結(jié)扎可能有助于早期早產(chǎn)兒（胎齡 32 周前）運(yùn)動(dòng)機(jī)能發(fā)育，但尚需進(jìn)一步檢驗(yàn)。
對(duì)足月兒的影響： 延遲臍帶結(jié)扎能夠顯著增加新生兒血紅蛋白含量，降低生后
3-6 月齡鐵缺乏發(fā)生率，不增加紅細(xì)胞增多癥或高膽紅素血癥總體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但需要進(jìn)行光療的黃疸發(fā)生率略有增加。
但延遲臍帶結(jié)扎的總體獲益大于潛在風(fēng)險(xiǎn)，故仍推薦實(shí)施。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)確保這些新生兒的膽紅素監(jiān)測(cè)和高膽紅素血癥的治療。
對(duì)母體的影響
研究發(fā)現(xiàn)，延遲臍帶結(jié)扎并不增加產(chǎn)后出血發(fā)生率，亦不增加產(chǎn)后失血量，產(chǎn)后孕婦血紅蛋白含量或需要輸血的發(fā)生率與早期臍帶結(jié)扎相比也沒(méi)有顯著差異。
當(dāng)然，當(dāng)孕婦存在產(chǎn)后出血高危因素時(shí)（如前置胎盤(pán)或胎盤(pán)早剝），考慮到需及時(shí)維持孕婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，延遲臍帶結(jié)扎的獲益需重新權(quán)衡。
不適應(yīng)延長(zhǎng)臍帶結(jié)扎的情形
母體方面：出血或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)；前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝。
胎兒/新生兒方面：需即刻窒息復(fù)蘇；胎盤(pán)循環(huán)血供不良（胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、臍帶斷裂、臍血流異常的胎兒生長(zhǎng)受限）。多胎妊娠是否適于延遲臍帶結(jié)扎，尚無(wú)證據(jù)支持或反對(duì)。
操作技術(shù)的要點(diǎn)
傳統(tǒng)認(rèn)為延遲臍帶結(jié)扎期間胎兒位置應(yīng)平齊或低于胎盤(pán)位置，以便重力作用于胎盤(pán)循環(huán)血流
但最近一項(xiàng)足月陰道分娩的研究發(fā)現(xiàn)：新生兒放置于產(chǎn)婦胸腹部與放置于陰道外口處相比，其胎盤(pán)血流量并未減少，表明延遲臍帶結(jié)扎期間可以進(jìn)行母兒早接觸。
延遲臍帶結(jié)扎期間，應(yīng)進(jìn)行新生兒的早期護(hù)理，包括擦干、刺激呼吸/哭泣、保暖（皮膚-皮膚接觸或干燥中單包裹）。口咽分泌物過(guò)多或堵塞氣道時(shí)可予以清除。
延遲臍帶結(jié)扎與積極干預(yù)第三產(chǎn)程并不沖突。胎兒娩出后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用宮縮劑以減少產(chǎn)后失血。
延遲臍帶結(jié)扎后臍帶剩余血量少于早期臍帶結(jié)扎，因此若為獲取臍血以用于充分的、明確的醫(yī)療目的（如臍血移植等），早期臍帶結(jié)扎臍血獲取量更多。
但若為儲(chǔ)存于「臍血銀行」以備后用，那延遲臍帶結(jié)扎對(duì)于當(dāng)前新生兒的益處可能要大于渺茫的未來(lái)用途。
臍帶的擠壓
臍帶擠壓亦是提高新生兒血紅蛋白含量、降低腦室內(nèi)出血發(fā)生率的有效措施，并且可以快速實(shí)現(xiàn)胎盤(pán)-新生兒輸血，通常 10-15 秒即可完成，因此理論上可能適用于無(wú)法進(jìn)行延遲臍帶結(jié)扎的情形。
常規(guī)情形下延遲臍帶結(jié)扎和臍帶擠壓孰優(yōu)孰劣，尚缺乏規(guī)范嚴(yán)格的研究。臍帶擠壓的次數(shù)/長(zhǎng)度、擠壓前是否夾閉臍帶等在各項(xiàng)研究中定義并不一致。
▲ 關(guān)于足月兒的研究顯示兩種方式對(duì)于血紅蛋白和鐵儲(chǔ)存的作用相近。
▲ 關(guān)于早期早產(chǎn)兒（胎齡 32 周前）的研究顯示，剖宮產(chǎn)分娩時(shí)臍帶擠壓組新生兒血壓和血紅蛋白含量高于延遲臍帶結(jié)扎組，但陰道分娩時(shí)兩種方式無(wú)差異。兩種方式的遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育亦無(wú)顯著差異。
▲ 關(guān)于極早早產(chǎn)兒（胎齡 28 周前）的研究顯示，臍帶擠壓組新生兒腦室內(nèi)出血發(fā)生率高于延遲臍帶結(jié)扎組，故不推薦臍帶擠壓應(yīng)用于極早早產(chǎn)兒。